新型コロナウイルス感染防止のためのお願い

SASSENへの参加にあたり、下記について申告をお願いします。 本申告は、生涯スポーツ・全日本サッセン協会の再開に向けた感染拡大予防対策に則りお願いするものであり、記入いただいた情報については、新型コロナウイルス感染防止の目的以外で使用しません。 頂いた情報は、当協会にて3ヶ月間保管いたします。

氏名 (必須)

年齢(必須)

電話番号(必須)

住所(必須)

本日の体温(必須)

本日から2週間以内における以下の事項の有無

平熱を超える発熱(おおむね37度5分以上)

咳(せき)、のどの痛みなど風邪の症状

だるさ(倦怠(けんたい)感)、息苦しさ(呼吸困難)

嗅覚や味覚の異常

体が重く感じる、疲れやすい等

新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触の有無

同居家族や身近な知人に感染が疑われる方がいる場合

過去14日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触がある